Muster für eine Patienten-Erklärung inkl.
der erforderlichen Honorarvereinbarung

Name und Vorname der Patientin/des Patienten,
Anschrift 

Ich wünsche, durch die/den behandelnde(n) Ärztin/Arzt die folgenden Leistungen gemäß GOÄ in Anspruch zu nehmen:

Angabe der Einzelleistungen nach GOÄ-Ziffern,
Euro-Beträge 

Ich vereinbare hierfür ein Honorar über voraussichtlich Euro

Es ist mir bekannt, dass die Krankenkasse, bei der ich versichert bin, eine im Sinne des Gesetzes ausreichende Behandlung gewährt und vertraglich sichergestellt hat. Ich wünsche dennoch die oben aufgeführten Leistungen.

Ich weiß, dass die Behandlung nicht erstattungsfähig ist und dass der oben genannte Betrag von mir selbst zu tragen ist.

Datum:	Datum:

Ort:	Ort:

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Unterschrift	Unterschrift
Ärztin/Arzt	Patientin/Patient